月: 2023年10月

上高地に行って来ました。本当は、涸沢、穂高岳に登りたかったのですが、このところの腰痛、運動不足に穂高岳に雪の便りとあって、これはダメだと横尾までのハイキングとしました。
コロナもあって久しぶりの上高地です。夜の新宿バスタなんて初めてかなー、夜行バスで上高地まで行くのも記憶に無いくらい遠い昔です。以前は確か上高地へのバスは旧道を通り、谷に沿って走っていたよなー、自家用車も上高地まで入っていけたよなー、一体いつの事を言っているのだろうか、最近は多くの事が浦島太郎状態です。
妻にはいい加減に山は懲りたら、とか上高地で熊が出たみたいよ、とか言われて、テンションはダダ下がりです。でも、やはり行くのだ。馬鹿は死ななきゃ治らないみたいです。
夜行バスのグリーンシートはリクライニングでカーテンで仕切られ、ゆっくり眠れて、朝早くに上高地に着きました。まだお店も開いておらず、観光客も疎ら、でも頂稜の朝焼けから山肌が徐々に明るくなるに連れ、人々の数も増えてきました。暫く、穂高の山なみを見ながら写真を撮っていました。辿ってきたルートの想い出を反芻しながら。今日は横尾山荘までの予定だからゆっくりです。
明神岳、前穂高岳、北尾根の稜線を眺めながら、明神、徳沢と進んで行きました。前穂高岳東壁、四峰正面壁は昔登って親しんだ所です。若い頃の想い出が一杯詰まっているところです。
横尾まで着いたら、結構元気でまだ午前中なので涸沢まで登る予定に変更しました。以前登った屏風岩を左手に見上げながら、森の中を進み本谷橋まで来ました。ここから本格的な登りになりますが2時間もあれば涸沢まで到達できるはずです。ところが小休止しながら靴紐を結び直しているとふくらはぎがぴくぴく痙攣ぎみになりました。歳をとり、運動不足、腰痛などで体が悲鳴をあげている証拠でしょう。どうするか思案のしどころでしたが、大事をとって下山しました。
一寸残念だったけれど、途中で動きが取れなくなって無様な姿になるよりましかと諦めました。ゆっくり降りて明神館に泊まることにしました。結果的に当初の予定の上高地散策となりましたが、変な色気は出さないほうがよいと体が教えてくれたということでしょう。
翌日も快晴、嘉門次小屋、明神池をめぐって、上高地まで梓川の右岸添いの遊歩道を歩きました。程よく紅葉して森や林や渓流をめぐる小道は気持ちよいものでした。ここでも外国人観光客の多い事、最近は街でも山でもどこでも日本人以上にディープな旅を好む人が増えているような気がしました。
久しぶりの上高地は山の清々しい空気とともに紅葉し、心にもリフレッシュ感を呼び覚ましてくれました。

朝の河童橋から穂高を望む

前穂から北尾根、奧又白谷

屏風岩

朝の明神岳

明神池

嘉門次小屋

上條嘉門次レリーフ

明神から河童橋への遊歩道

明神から河童橋への遊歩道

明神から河童橋への遊歩道

明神から河童橋への遊歩道

 

穂高へ

https://4travel.jp/travelogue/11648343

　EADV（European Academy of Dermatology and Venereology)の学会（ベルリン）が終わりました。
　EADVではHybrid学会形式で現地参加とWEBでの参加が選択できました。勿論こんな時期ですし、仕事もあるのでWEB参加を選びました。
この学会は開業していた頃、凡そ１０年前から観光を兼ねて（というか、観光がメインで）出かけていました。開業も辞め、コロナもあり、数年遠ざかっていましたが、WEB参加も有り、とのことで参加申し込みをしました。
　結果として、非常に有意義な、お値打ちな学会と思いました。その訳を列挙してみました。

1.ヨーロッパが主ですが、アメリカをはじめ全世界の皮膚科専門家が一堂に会して討議をする学会である。従って世界の最前線の潮流を確認できる。
アラブ学会、インド学会のサブセッションもあり。

2.On-siteのsessionだけではなくOn-demandでも聴講できる。従って、時差を気にせず何回でも見ることができる。学会が終わっても今のところ聴講できている（いつまでかは分からないが）。

3.英語はよく聞き取れなくても（小生がまさにそうです）、写真、表をはじめ画面の文字は理解できるので分からないところも繰り返し見ればなんとか理解できる。

4.繰り返し聞いていれば英語の勉強にもなる。いろんな国の人の独特な(訛りのある)英語にも慣れ親しめる。

5.これから世界に打って出ようと思う大望のある若い皮膚科医にとっては、学会の模様が閲覧できて将来の学会発表の練習になるかも。

6.画面の端に演者の画像が出るので、世界の皮膚科の大家をも間近に見るような雰囲気になれる。将来の留学の参考になるかも。

7.日本人のガラパゴス化を食い止められるかもしれない。

8.日本では見られない皮膚病にも接する機会がある。

　思いつくままに列挙してみました。小生のような引退間際のおいぼれには「豚に真珠」のようなものですが、まだフレッシュで、EADVをご存知ない若い皮膚科医のために書いてみました。　

　年寄りの冷や水か・・・。　乞うご容赦を。

　中原寺メールは終わり、長らく住職の文をアップすることはありませんでしたが、毎月「宿縁」として手紙は受け取っていました。住職も引退されて、前住職となられましたが、今も元気でご活躍中です。
久しぶりに(気まぐれのようで恐縮ですが)転載してみます。許可は取っていませんが、中原寺メールの続きのようなもので、許して貰えるでしょう。

「遇い難くして遇うことを得たり」

　今年七月十五日に作家髙史明(コ・サミョン)さんが九十一歳でご往生なされました。
　先生は今秋三十三回目を迎える中原寺文化講演会の第二回講師であり、また当寺へ何度もお出かけいただき親しくご教導をいただきました。
　常にご自身の人生の歩みを通して人間の心の闇を深く掘り下げ、真実なるものを求められたその真摯の姿勢は瞼に焼き付いています。
　あまりご存じない方のために髙さんの人生を記しておきます。
　在日朝鮮人二世として下関に生まれ、極貧の生活を過ごされ三歳の時に母と死別、石炭沖仲仕であった父に育てられました。その貧しさは想像を絶するほどで、生まれたばかりの弟はネズミに噛み殺されたといいます。朝鮮人ということで創氏改名（日本が植民地支配のため、朝鮮人に日本式の姓名への改名を強制した）させられ、差別と貧困のため高等小学校を中退しました。
　日本敗戦直後の教育を受けた私の時代を思いうかべると、たしかに「あそこは朝鮮人部落だ」とか「あいつは朝鮮人の子だ」とか誰からともなく教えられ、私たちとはどこか違うというイメージを子ども心に持ったものです。
　髙さんは、決して悪ガキではなかったがあからさまの差別やいじめに遭うことで喧嘩少年であったと語っています。その後、職を転々とするその中で「朝鮮が日本の植民地であったことが差別や貧困につながっていること」に気づき、過激な政治活動（共産党入党）に参加します。しかしやがて志を同じくする者同士なのにお互いが対立し闘争をすることにいや気がさしてそこから抜け出し、一九七一年「夜がときの歩みを暗くするとき」を発表、小説家としてデビューしました。一九七五年「生きることの意味」で日本児童文学者協会賞を受賞しますが、同年夏、一人息子の岡真史君が十二歳で近所の団地から飛び降り自殺をします。
　真史君の遺稿詩集「ぼくは十二歳」を妻の岡百合子さんとの編集で刊行。ドラマ化もされました。繊細な感性の持ち主であった少年の遺したノートや詩は世間の大きな反響を呼び、爆笑問題の大田光さんが髙さんの家を訪ね、亡き息子さんへの思いやりや父親としての葛藤を尋ねて、若い人たちに関心を呼びさましました。そして当時不登校や引きこもり、いじめ等の難問に悩む社会現象に、生きることの意味を考えさせました。
　一人息子に突然先立たれた悲しみを縁として髙さんは、改めて「歎異抄」に導かれ、親鸞聖人の教えに深く帰依してゆくことになります。
　歎異抄第三章の有名な音葉「善人なおもて往生をとぐ、いわんや悪人をや。しかるを、世の人つねにいわく、悪人なお往生す、いかにいわんや善人をや。この条、一旦そのいわれあるににたれども、本願他力の意趣にそむけり。・・・　」
　髙さんはこの言葉と葛藤して次のように述べています。（「歎異抄のこころ」）
　「人間社会は、利口者によって成り立っている社会なのでした。その点が、他の生き物と、きっぱりと違うところなのです。その人間社会では、常に「利口者」であり「善人」である者が、表舞台に立っているといえましょう。その反対に「愚か者」であり「悪人」であるとされた者は、社会の陰に息を潜めて生きるほかないのです。それが人間社会のいわば「常識」というものでありましょう。「善人なおもて往生をとぐ、いわんや悪人をや」とは、そのいわゆる常識を真っ向から向かい合っている言葉なのです。人々が、この言葉を前にして心底からの衝撃を受けるのは、それ故のことでありましょう。
　第三章の冒頭の言葉には、その人間世界の黒闇を、まっすぐに見つめ通している眼差しだといえます。ここでいう「善人」とは、まさに自らの知恵の囚われ人にほかなりません。その囚われ人は、自らの知恵に囚われているが故に、人間の黒闇の蟻地獄に、ますます深く落ち込んでゆくほかないといってよいのです。まさしく世間の「常識」とは、そこに一応の道理があるかに見えるのですが、そのありようの本質は、真実の『いのち』に背を向けている黒闇であるというほかないのです。
　「本願他力の意趣にそむけり」とは、そのこころにおいていうなら、その真実の「いのち」に背を向けて生きようとする、人間の黒闇を指摘する言葉だといえます。」
　「本願」とは、阿弥陀仏の私たちへの根本の願いです。また「他力」とは何ものも妨げることのできない不思議な仏の智慧の働きをいいます。そして阿弥陀さまの真実の力なのです。それは人間の煩悩による知恵の危うさを知らしめられて、手を合わせるほかにどうしようもなくなった者こそが、阿弥陀さまの願いにもっとも敵った者だということでしょう。
　髙史明さんの課題は、とことん「真実とは何か」を追い求めた人生でした。それは貧困・差別・愛児の死から、おのれ自身に問わされたものでした。だから道を求める者には尊い導き手であったのです。

Nocadia spp.は好気性の放線菌で、土壌・水などの自然界に広く分布しています。ノカルジア症は、創傷部位からの菌侵入により、皮膚および皮下組織に病巣を形成する皮膚ノカルジア症（原発性）と、経気道的に肺に感染し、血行性に全身臓器に播種する内臓ノカルジア症（続発性皮膚ノカルジア症を含む）に分類されます。なかでも脳に播種する脳膿瘍は重篤な感染症であり、注意が必要です。ステロイドをはじめとする免疫抑制薬の使用、慢性閉塞性肺疾患などの呼吸器疾患、糖尿病や悪性腫瘍などの基礎疾患をもつ免疫不全宿主、高齢者の感染リスクは高いですが、健常者でも感染を起こすリスクはあります。Nocarsdia farcinicaは脳に親和性が高く、脳膿瘍を合併するリスクが高く、N.brasiliensisは皮膚軟部組織感染症で分離されることが多いです1)。
　内臓ノカルジア症は日和見感染の代表の一つで、近年の免疫抑制剤の多用、高齢化、悪性腫瘍、糖尿病、臓器移植、HIV感染症などで増加傾向にあり、咳や痰、発熱や胸痛、呼吸困難など細菌性肺炎と類似した臨床症状を呈し、常に念頭におくべき疾患です。しかし、ここでは主として皮膚ノカルジア症について述べていきます。

皮膚ノカルジア症は、続発性ノカルジア症と原発性ノカルジア症に分けられます。先に述べたように続発性皮膚ノカルジア症の多くが肺病変から血行性にあるいは連続性に皮膚に伝播し、皮下膿瘍、潰瘍、膿疱を形成します。
　原発性皮膚ノカルジア症は菌腫型、限局型、リンパ管型に分けられます。頻度はリンパ管型が最も多く、次いで限局型で菌腫型は少数となっています2)3)4)5)。
【症状・病型】
1.リンパ管型
　急性に発症して所属リンパ節腫脹を伴い、原発巣よりリンパ行性にスポロトリコーシス様の飛び石状に並ぶ丘疹、結節性病変を形成します。外傷を受け易い四肢に好発します。顆粒排出は無いか稀とされます。
2.限局型
　亜急性に進行し、外傷部位にのみ皮膚症状が限局して三主徴（次項参照）は伴いません。顔面、四肢に好発します。皮下膿瘍や結節、蜂窩織炎などを形成します。
3.菌腫型
　慢性進行性で足に好発します。初期は紅斑、腫脹、硬結を呈しますが、後に暗赤色の皮下結節をきたし軟化して膿瘍を形成し瘻孔を伴い膿汁を排出することが多いです。
　菌腫（マイセトーマ）は顧みられない熱帯病（neglected tropical disease)にも含まれていて、（１）疼痛を伴わない腫瘤様の腫脹、（２）多数の膿瘍や瘻孔や膿瘍、（３）膿の中の顆粒(grains)の三主徴を有する皮膚および皮下の感染症とされています。真菌、および細菌(actinomycetoma)によるものがあります。本邦ではノカルジアによる菌腫型は少数です。マイセトーマの70%以上は足に生じ足菌腫と呼ばれますが、このタイプは熱帯地方（アフリカ、南米、南アジア）では多発し、マイセトーマベルト地帯と呼ばれています４)。
【菌の種類】
　Nocardia spp.の同定は従来、生理生化学的性状や薬剤感受性試験などで行われてきましたが、近年は16SrRNAの遺伝子配列を調べて決定する方法が一般的になっており、質量分析による解析で同定される菌種も増えてきました。現在は100菌種以上の登録があるとのことです（全てに病原性があるわけではない）。
　皮膚科関連の報告例では皮膚ノカルジア症の原因菌種ではN.brasiliensisが最も多いようです。それは、同菌が免疫低下などの背景がなくても外傷、擦過創などの軽微な皮膚の傷によっても侵入、感染し易いからとされます。全国から千葉大学真菌医学研究センターに同定を依頼された皮膚原発ノカルジア症203例では、N.brasiliensis 46%, N.farcinica 14%, N.nova 8%, N.asteroides 7%の順でした。（1993~2005年）。しかし、その後16SrDNAや16SrRNAで同定される症例が増えると当初N.asteroidesとされていたものが、N.novaと同定、変更されるなど分類も流動的です。1999~2008年に全国から同定依頼を受けた536株ではN.farcinicaが約30％と最も多く、N.nova 15%, N.brasiliensis 13%の順とされています3)6)。1992~2001年のノカルジア症303例において基礎疾患有する患者は免疫抑制剤内服中が22.4%、悪性腫瘍6.6%、糖尿病3.6%、結核3.3%、AIDS2.0%、基礎疾患のない例は24.4％と報告されています7)。
【診断】
　診断するにはまず、ノカルジア症も鑑別の一つとして頭の片隅に考えておくことが必要になります。それぞれの病型によって、細菌感染症（蜂窩織炎、癤、放線菌症、深在性真菌症、結核などの抗酸菌感染症など）肉芽腫症などを鑑別します。次に免疫低下要因の有無を検討します。また外傷、擦過傷、転倒や交通事故、植皮などの過去の既往の確認も大切です。
上記感染症を疑ったならば、菌の分離、同定が確定診断に必須となります。しかし問題はノカルジアは通常の培養では検出できにくいこと、すでに各種抗菌剤が前投与されているケースが多いことなどで診断確定に難渋し、確定までに数年を要した例の報告もあります8)。この中でリンパ管型は急性発症で比較的菌の塗沫、培養、同定に成功する割合が多く、治療にも反応し易いようです。
1.塗沫検査
膿などのグラム染色で、グラム陽性桿菌がみられます。分枝のあるフィラメント状の桿菌で直径は0.5~1.2μm、弱抗酸性を示し、Kinyoun染色で赤色に染まります。（この染色はZiehl-Neelsen染色の変法であり、同じ放線菌のグラム陽性桿菌であるActinomyces spp.は抗酸性を示さず、赤色に染まらないので鑑別できます1)3)。
2.培養同定検査
基本的な培地である血液寒天培地で好気的条件で発育可能ですが、発育に時間を要するために、3日以上1~2週間程度まで培養を延長することが必要です。菌種によって白色、黄色、橙色などのコロニーを形成します。なおActinomyces spp.を疑う場合は嫌気培養が必要となります。また常在菌の多い検体では、サブローデキストロース寒天培地（クロラムフェニコールが添加されていない）が有用なこともあります。ノカルジアはクロラムフェニコール感受性1)3)。
Nocardia属の同定は従来は生化学的性状や薬剤感受性試験を利用して行われてきましたが、現在では16SrRNAの遺伝子配列を調べて決定する方法が一般的になってきています。
3.病理組織学的検査
病型、時期によって異なりますが、急性期の好中球、組織球、リンパ球からなる細胞浸潤が見られる膿瘍から慢性期になると繊維化を伴った肉芽腫を形成します。HE染色では菌要素を確認するのは困難です。最も鋭敏なのはGrocott銀染色です。フィラメント状に分枝した桿菌を認めます。菌腫型では多核白血球で構成する膿瘍の中央部に1~数個の顆粒を認め、この周囲に白血球、形質細胞などのリンパ球性反応層、血管増殖や線維芽細胞、繊維増殖、異物型巨細胞も混在します。菌塊はドーナツ状や弧状などの奇怪な構造をとることが多く、辺縁には棍棒状構造物(Splendore-Hoeppli現象）を見ないことがActinomyces spp.との鑑別になります3)。
【治療】
ST合剤（バクタ）（5~10mg/kg)が第1選択になります。ただなかにはST合剤耐性菌も見られます9)。現在では病原性のあるノカルジア症は約30菌種あり、菌種特異的な薬剤感受性パターンを示すために培養結果、薬剤感受性結果をもとに薬剤を選択する必要があります。重症の場合はミノサイクリン、アミカシン、リネゾリドと併用されます。治療期間についても経験的で、非免疫抑制患者で中枢神経症状がない場合は6~12ヶ月、それ以外では12ヶ月の投与が推奨されています。
薬剤投与とともに、デブリードマン、皮膚洗浄などの局所処置が肝要です。
外科的切除や、温熱療法などの治療を単独または併用した報告もみられます。

参考文献

1）特集　菌別にみる皮膚細菌感染症　責任編集　山﨑　修　Visual Dermatology Vol.22 No9 2023 秀潤社　
西村恵子　総説３　Part3. グラム陽性桿菌皮膚感染症　細菌検査室からみたグラム陽性桿菌（Nocardia spp.を中心に）pp887-892

2）今日の皮膚疾患治療指針　第５版　編集　佐藤伸一　藤本　学　門野岳史　椛島健治　医学書院　2022
布袋祐子　27章　細菌性疾患　ノカルジア症　pp927-928

3) 皮膚科臨床アセット　４　皮膚真菌症を究める　総編集◎古江増隆　専門編集◎望月　隆 中山書店　2011
真菌症類似疾患
前田　学　51 皮膚ノカルジア症の診断と治療　pp224-229
三上　㐮　52 ノカルジア症の原因菌　pp230-235

４)皮膚疾患　最新の治療　2023-2024 編集　高橋健造　佐伯秀久　南江堂　2023
佐藤友隆　ⅩⅥ　感染症　A細菌　11 放線菌症、ノカルジア症　pp197

5)続発性皮膚ノカルジア症の１例　佐野友佑、他：臨皮 72:1091-1094,2018

6)N.brasiliensisによる皮膚ノカルジア症の３例　若林正一郎、他：臨皮 67:341-346,2013

7)手に生じた皮膚ノカルジア症の１例　千田聡子、他:臨皮 70:926-931,2016

8)発症から診断確定まで６年間を要したNocardia brasiliensisによる原発性皮膚ノカルジア症の１例
小嶌綾子、他：臨皮　66:258-262,2012

9)多発皮下膿瘍を呈したNocardia farcinicaによる皮膚ノカルジア症の１例　福島桂子、他：臨皮 74:353-357,2020