顔のいぼ様の出来物は高齢になると、様々なものが出てきます。当ブログでもいくつか書き連ねてきましたが、高齢化社会において気になるものはやはり癌、悪性腫瘍です。だいたい一般的に見られるのがいわゆる老人性イボ（老人性疣贅、脂漏性角化症）です。無論黒子のガンとも言われる悪性黒色腫（メラノーマ）は見落とすわけにはいきませんが頻度は少ないです。
その中で、基底細胞癌、基底細胞上皮腫（basal cell carcinma:BCC, basal cell epitherioma:BCE)は頻度が多く老人性イボに酷似してうっかりすると、その中に紛れ込んで見落とす危険性もあります。特に患者さんが他のホクロやイボのことを気にして受診すると、それにのみ注意してBCCを見落とすこともあり得ます。
近年、ダーモスコピーの技術が浸透、発達してきました。その中でもBCCは最も特徴的なダーモ所見を呈する悪性腫瘍の一つかと思われます。その気になってみれば、3,4mm程度の小さなものでもかなり診断できます。そうして初期のうちに摘出すれば完全に治癒させることができます。ただ、中には進んでしまって手遅れになるような浸潤型のケースもありますが。
そこで、臨床像、ダーモスコピーの所見を中心に述べてみたいと思います。
【臨床像】
高齢者の顔、特に鼻を中心とした正中部分に好発します。結節潰瘍型では表面が平滑で蝋様光沢がある黒色の丘疹、結節で青み、灰色がかることもあります。進行すると中央が潰瘍化しその周囲を黒色の小塊が環状に取り囲む傾向があります。表在型では隆起は少なく、黒色点状の集まった局面を呈します。斑状強皮症型では黒色調は弱く表面は萎縮し、皮下に境界不明瞭なしこりを触れます。このタイプは腫瘍辺縁が明瞭でないので、手術の際に不完全な切除となり易く注意を要します。日本人など黄色人種ではメラノサイトとの共生が多く、黒色調を呈しますが、白人では皮膚色ないし淡紅色調を呈し黒色でないことが多いです。
BCCには発症し易い疾患や状態があります。紫外線の影響は大きく、従って若い頃日光を多く浴びた高齢者に多くみられます。その他に慢性ヒ素中毒、放射線曝露、MTX,CyAなどの薬剤、免疫抑制などが関与します。また遺伝性疾患の基底細胞母斑症候群、色素性乾皮症、眼皮膚白皮症なども発症の母地になります。それぞれの責任遺伝子も同定されてきています。
【ダーモスコピー】
ダーモスコピー診断アルゴリズムのうち、汎用されているのが、２段階診断法です。第１段階でメラノサイト病変の所見、色素ネットワークの有無を確認して、次に基底細胞癌の所見の有無をチェックした後、脂漏性角化症の所見の有無をチェックするという手順になっています。
第１段階でメラノーマを見逃さないように、という考えが根底にあるでしょう。ここで黒子かメラノーマかを吟味します。（ただ、臨床像が脂漏性角化症に類似するメラノーマが一定数存在することが知られているので注意が必要ですが、混乱するのでここでは取り上げません。）
今回は、そこをクリアーした第２段階の基底細胞癌についてです。
その代表的な所見は７つあります。（最後のものは2010年の改訂版から追加されました。）
1. 樹枝状血管（arborizing vessels)
2. 大型灰白色類円形胞巣(large blue-gray ovoid nests)
3. 多発性青灰色小球(multiple blue-gray globules)
4. 葉状領域(leaf-like areas)
5. 車軸状領域(spoke wheel-like structure)
6. 潰瘍形成(ulceration)
7. 光沢性白色領域(shiny white areas)
樹枝状血管は真皮内の大きな塊があることを示しています。すなわち、それを迂回し、取り囲んだ血管が樹枝状に折れ線状に蛇行して見えるのです。したがってBCCではなくても、例えば粉瘤でもみられます。ただ、直径数ｍｍの小さなBCCでは認めないこともあります。この際はblue gray globuleが重要な所見となります。光沢性白色無構造領域は偏光式のダーモスコピーを用いた際の表在型BCCや無色素性BCCでみられ、真皮膠原線維の繊維化を表しています。この分野はAI技術が進んでいて、将来は診断はAIが下すことになるかもしれません。
BCC(BCE)はダーモスコピーの導入によって、かなり正確に診断できるようになってきました。しかしながら、脂漏性角化症や悪性黒色腫などとの鑑別が難しい例もあり、やはり最終的には病理組織検査での確認が必須になります。
治療は外科的手術で最低4mm離して切除することが原則です。切除マージンはガイドラインでは低リスクで4mmとなっていますが、本邦では色素性で断端が明確な例がほとんどであることより、実臨床ではもっと少ないマージンで手術されることが多いようです。より少ないマージンでも再発は少ないので、最適なマージンを検証する試験がなされています。米国などでは高リスクBCCに対してはMohs手術が行われています。術中に迅速標本で断端部を検証して断端陰性になるまで追加切除する方法です。しかし日本ではその必要性は少なく、大掛かり、長時間手術となるため、一部施設のみで行われています。手術不能例では、放射線治療、外用化学療法、凍結療法、光線力学的療法、また全身性化学療法、SMO阻害剤、免疫チェックポイント阻害薬などが用いられることもありますが、いずれも治療成績は手術療法には及びません。