褥瘡(床ずれ)

名古屋の学会の最後は皮膚外科up-to-date、褥瘡の治療という教育講演がありました。皮膚外科は苦手な部門で、めったに出ないのですが、褥瘡ということで出席してみました。
褥瘡の治療には大きく分けて、スキンケア、軟膏処置などの保存的治療と外科的治療があります。浅い潰瘍ならば、軟膏処置だけでもなんとかなりますが、深い潰瘍、硬い壊死物質になるとそれらをきれいに取り除く外科治療が必要になります。この操作はデブリードマンとよばれ、ハサミやサージトロンを使って行われます。こうしてきれいになった肉芽は徐々に改善していきます(栄養状態、傷のケアが十分になされれば)。ただ問題は下掘れのポケット形成が往々にしてできてしまうことです。こうなるとポケットを切開して手術による再建術を行う必要があります。
最近は局所陰圧閉鎖療法が導入され2010年から保険適用になり、治療期間の短縮、傷閉鎖の効果が上がっているそうです。この治療方法は元々米軍の医療機関で取り入れられたもので、2000年代中頃から日本でも試みられたそうです。
褥瘡の傷を清潔に保って、そこにスポンジ状のポリウレタンマットを当て、その上を透明なフィルムで密閉します。そこに穴を開け、ドレナージ用の吸引チューブを連結し吸引器で吸引し陰圧にします。傷を陰圧にすると肉芽組織が促進し、過剰な滲出液や老廃物を除去でき、また傷周囲の血流促進効果もあって潰瘍の治癒を促進するというものです。
この吸引器はVAC( Vacuum Assisted Closure ) ポンプといってKCI(キネティック・コンセプト)社の登録商標で寡占状態でしたが、最近は他社から小型で携帯もできるような機種も発売されたそうです。
褥瘡の治療方法は日進月歩で、厚労省は2002年から褥瘡対策未実施減算を算定、2006年からは褥瘡対策チームの設置を義務づけるなどし、病院での褥瘡の有病率は4~8%ですが、着実に低下してきているそうです。

しかし、問題は在宅での患者さんでしょう。最近の新聞報道によると65歳以上の人口が3000万人を突破したそうです。2025年には寝たきり老人が230万人に達すると予想されています。上に書いたものが、光の部分とすれば、下記のものは影の部分ともいえます。むしろ書きたかったのはこの部分です。
先日も以下のような事例がありました。
母親に床ずれができたから見てほしいとの依頼があり、その方の車で患家に赴くと中年の弟さんが一人で母親の面倒をみていました。仙骨部に褥瘡がありました。ここ数日で拡がったとのことですが、寝たきりになった状況が要領を得ません。病気は、内科主治医はと聞くと高血圧でみてもらっていたが、最近は動けないので薬を取りにいっている、とのことです。介護ケアは受けていないとのことでした。立ち入った事を聞くのもはばかられましたが、独身で現在は母と子と2人で暮らしているようでした。多分男手ひとつで慣れない下の世話など大変でしょうし、褥瘡の知識など無論ないでしょう。翌日お兄さんに医院に来ていただき、薬を出し、褥瘡ケアについての一般向けの本をお貸ししました。それよりも一刻も早く主治医に介護申請をしてもらって専門のナースなどにケアをしてもらうように告げました。
数日後、来院されてその内科医は往診、在宅はやらないので患者を連れてくれば書類を書くとのことでした。一寸憮然としましたが、それぞれの方針があるので仕方ないのかもしれません。しばらくして近くの在宅をやる内科医師が来てくれたとのことで一安心しました。しかし、深い潰瘍になれば細菌感染もおこしうるし、入院が必要になるでしょう。外科医で病院の院長をしている友人にでも頼まねば、と考えていましたが、急に入院することが決まった、と連絡がありました。それは千葉からかなり離れたところでした。
在宅での看護、介護の危うさ、難しさを感じた例でした。
今後、高齢者が増えていけばますますこのようなケースは増えていくのかと思いました。
老々介護、突然の病気など誰にでも降りかかってくる問題です。
袋秀平先生が、褥瘡の在宅ケアの重要性と問題点を書いておられました。
「褥瘡局所だけに目がいきがちであるが、患者の状態、介護の状況、経済力、福祉サービスの利用状況について評価し、褥瘡を発生・悪化させる要因を減少させる対策をたてる」ことが重要です。
在宅における褥瘡診療の問題点
1.医療側の問題
・在宅医療が内科主導であること(積極的に往診を行う皮膚科医が少ないことにも問題があるかもしれませんが)
・知識不足・・・褥瘡学会などへのコメディカルの方々の進出は目覚ましいものがあり、医師よりも看護師のほうが最新の知識を持っていることが稀でない。(日進月歩のこの分野では10年前の教科書は役に立たない)
 確かに耳が痛い言葉で、先日県の褥瘡の委員をされている東京歯科大学の高橋先生と話をしたとき、「千葉県では褥瘡学会に入っている皮膚科医はほんの数名です。県のあちこちに講演にいくと一般の方の数百名の参加者があります。」とのことでした。コメディカル、一般の方に比べてむしろ皮膚科医の動きはそれ程活発ではないように感じました。自分自身も勉強し直さなければ、と思いました。
・連携不良・・・医師同士、家族、介護に携わる人々との協同、知識の共有
・ケアマネージャーの問題・・・在宅医療の実務経験の乏しい人も多く、その資質も均一ではない。
2. 介護者の問題
 ・マンパワー不足
 ・知識不足
3. 制度上の問題
 医療費の自己負担の増加、施設への往診の診療報酬の制限

入院での褥瘡ケアはどんどん進んでいるように見受けられますが、在宅でのケアはいろいろと問題があるようです。当然有病率も高く7~15%とのことです。
誰にでも起こりうる寝たきり、介護の問題は避けて通れません。
在宅の褥瘡についての情報は群馬大学皮膚科の石川治教授の書かれたものが、わかりやすく非常によくまとまっていますので参考にされると良いかと思います。
*日本皮膚科学会ホームページの皮膚科Q&A 
第22回 とこずれ(褥瘡(じょくそう))

*褥瘡辞典 for Family  マルホ株式会社・・・褥瘡(床ずれ)の患者さんと、褥瘡(床ずれ)のケアに携わるご家族に向けて、褥瘡(床ずれ)の適切な予防と治療・ケアにお役立ていただける情報を提供することを目的としてマルホがお届けする、褥瘡の総合情報サイトです。

最後に最低限知っておくべき床ずれの知識を書いておきます。
大前提
困った時には、一人で悩ますに周りに助けを求めましょう。
市や町の福祉担当部署
に出向くか、電話相談しましょう。

1.床ずれの最大の治療は床ずれ予防に勝るものはありません。
2.床ずれは持続的な圧迫が連続して加わることでおきます。寝たきりでは2時間で起き、車いすでは20分で起きるとされます。それで2時間ごとの体位変換、20分ごとのプッシュアップが必要です。但し、夜間などはできる範囲で行います。
泥酔、睡眠薬の飲みすぎ、糖尿病性昏睡、脳溢血などでも突然に起きますので注意が必要です。
3.床ずれはまさにずれることでも起きます。それで、ベッドのヘッドアップは30度までとします。逆に車椅子では90度を保つようにします。
4.床ずれ予防には体圧分散マットが有用です。使用の目安は体位変換できなくなったときです。エアーマットレス、ウォーターマットなどは介護保険で貸与できますのでケアマネージャーなどに相談しましょう。
5.失禁(尿、便もれ)で湿ると摩擦が大きく、またアルカリ性に傾き皮膚炎ができ易く皮膚のバリアをこわし、床ずれをできやすくします。こまめに紙おむつを交換しましょう。
6.そのような場合は弱酸性の液体石鹸で優しく洗います。その後は微温湯で洗い流します。こすったりマッサージしてはいけません。
7.シーツのしわは床ずれを助長します。しわはできないように気をつけましょう。
8.床ずれができたかどうかは、骨圧迫部の圧迫をなくしてから30分たっても赤みが消えないかどうかで判断します。赤みが消えない場合は床ずれと考え、医師に相談することを勧めます。

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